Главная страница 1страница 2 ... страница 4страница 5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Гродненский Государственный медицинский институт

Кафедра фтизиатрии

Гродненский областной противотуберкулезный диспансер

СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ И ОРГАНИЗАЦИИ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЁЗОМ

/Методические рекомендации для студентов медицинского

института, врачей и организаторов здравоохранения/

Издание 2-е, исправленное и дополненное.

ГРОДНО, 1997 г.

.

- 2 -



АННОТАЦИЯ

Методические рекомендации для студентов ГГМИ, врачей различных специальностей и организаторов здравоохранения.

Кратко освещают основные положения профилактики и организации борьбы с туберкулёзом в нашей стране на современном этапе. Они включа­ют в себя вопросы социальной, санитарной, специфической профилактики туберкулёза, понятие об основных эпидемиологических показателях. Опи­саны наиболее важные организационные мероприятия по борьбе с туберку­лёзом, задачи общемедицинской сети и фтизиатрической службы в их осу­ществлении.

Рекомендовано к изданию центральным методическим советом Гродненского медицинского института

Протокол N 4 от 23.04.97.

Составители: проф. И.С.Гельберг, доц. С.Л.Романюк,

доц. В.С.Авласенко, ассистенты канд. мед. наук

С.Б.Вольф, М.М.Жаровина, Ф.К.Цишкевич, гл. врач Гродненского облтубдиспансера В.Д.Чернецкий.

Под редакцией зав. кафедрой фтизиатрии профессора И.С.Гельберга

Рецензенты: нач. управления здравоохранения Гродненского Облисполкома Р.А.Часнойть

доцент кафедры инфекционных болезней леч.-проф.

факультета канд.мед. наук С.Б.Позняк

Ответственный за выпуск - проректор ГГМИ по учебной работе профессор В.С.Васильев

.

- 3 -



1. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА

В настоящее время в Республике Беларусь как и в других государс­твах СНГ, эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу ухудшается. Отме­чается повышение уровня заболеваемости туберкулёзом, числа больных с распространёнными его формами, некоторый рост смертности. Это связано как с отрицательными социально-экономическими и экологическими факто­рами, так и со снижением эффективности мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулёза. Поэтому в приказе Министра здравоохра­нения РБ N 266 от 6 декабря 1996г. указывается: "Считать мероприятия по профилактике, своевременному выявлению и лечению больных туберку­лёзом одной из важнейших задач органов и учреждений здравоохранения".

Профилактика туберкулёза - это комплекс мероприятий, в котором в определённой степени условно можно выделить несколько разделов:

1.1. Общеоздоровительные мероприятия /социальная профилак­тика/.

1.2. Санитарная профилактика.

1.3. Своевременное выявление.

1.4. Специфическая профилактика.

1.1. ОБЩЕОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ /СОЦИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА/

Болезнь - это биологическое явление, возникающее и протекающее в определённых социальных условиях.

Туберкулёз относится к заболеваниям, где роль социальных факторов в распространённости болезни имеет весьма важное значение.

В нашей стране распространённость туберкулёза значительно выше, а его клиническая структура хуже среди мигрантов (беженцев), лиц, злоу­потребляющих алкоголем, ведущих асоциальный образ жизни, и особенно находящихся в исправительно-трудовых учреждениях, где уровень заболе­ваемости туберкулёзом оказался в 20 и более раз выше среднереспубли­канского.

Признавая роль социальных факторов в эпидемиологии туберкулёза,

- 4 -

мы тем самым отмечаем выраженное положительное влияние на основные



эпидпоказатели социальных мероприятий, проводимых в общегосударствен­ном масштабе, которые могут быть отнесены к методам социальной профи­лактики.

С ними, в определённой степени, было связано снижение распростра­нённости туберкулёза в нашей стране в последние десятилетия.

Главные из них:

1. Здоровый образ жизни.

2. Улучшение условий труда на предприятиях и в учреждениях, вклю­чающее снижение запылённости, загазованности,уменьшение физи­ческого и психического перенапряжения, создание нормального психологического климата.

3. Создание условий для отдыха населения: развитие сети домов от­дыха, санаториев, профилакториев, туризма и т.д.

4. Развитие жилищного строительства, позволяющего ликвидировать скученность населения. Следует указать, что больные туберкулё­зом, выделяющие микобактерии, имеют право на первоочередное получение изолированной жилплощади, т.е. на отдельную комнату для больного.

5. Уменьшение и ликвидация профессиональных вредностей, борьба с алкоголизмом и наркоманией.

6. Оздоровление окружающей среды: озеленение населённых пунктов, очищение воздушного и водного бассейнов, проведение других экологических мероприятий.

7. Полноценное и регулярное питание.

8. Развитие физической культуры и спорта.

Наряду с социальной профилактикой, важное место в борьбе с тубер­кулёзом занимают методы его санитарной и специфической профилактики.

1.2. САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА

Под данным термином понимается система мероприятий, направленных на предупреждение заражения туберкулёзом здоровых людей, на борьбу с туберкулёзом как инфекционным заболеванием.

Эта задача может быть выполнена при условии одновременного воз­действия на основные звенья эпидемического процесса: источник инфек-

- 5 -


ции, условия, в которых возможно заражение, на здорового, который под­вергается опасности инфицирования и заболевания. В последнем случае используются также методы специфической профилактики.

1.2.1. СВОЕВРЕМЕННАЯ ИЗОЛЯЦИЯ /ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ/ И

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ

К числу основных задач санитарной профилактики относится необхо­димость максимально ограничить контакт больных туберкулёзом, способных к заражению окружающих, со здоровым населением.

С этой целью госпитализации в специализированные стационары и са­натории подлежат все выявляемые больные с активным туберкулёзом. Мы отрицательно относимся к мнению авторов о возможности лечения части больных с ограниченными формами туберкулёза без распада и бактериовы­деления с самого начала амбулаторно без отрыва от работы. Каждый больной с активным туберкулёзом органов дыхания является до лечения и на начальном его этапе потенциальным бактериовыделителем. В пользу этого свидетельствуют известные факты о более высокой заболеваемости,

чем среди населения в целом, лиц, находящихся в контакте с больными

туберкулёзом, не являющимися бактериовыделителями. Часть больных вы­деляет L-формы микобактерий туберкулёза, определение которых произво­дится далеко не во всех противотуберкулёзных учреждениях. При хорошей постановке работы по бактериологической диагностике число бактериовы­делителей превышает количество больных с фазой распада в 1,3-1,6 раза, т.е. микобактерии туберкулёза (МБТ) нередко обнаруживают у лиц с малы­ми формами туберкулёза без деструкции. Длительность пребывания в ста­ционаре данной группы больных не должна превышать 2-3 месяца. При на­личии распада и бактериовыделения стационарное лечение проводится до его прекращения и закрытия полости. У больных с хроническим деструк­тивным туберкулёзом заживление полости в стационаре происходит не бо­лее чем в 10-15% случаев. Поэтому стационарное лечение здесь следует продолжать до прекращения бактериовыделения. Полученные результаты закрепляются в условиях контролируемой амбулаторной химиотерапии.

- 6 -


1.2.2. САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ

Санитарное просвещение является одним из важных разделов профи­лактики туберкулёза.

При проведении санпросветработы среди широких масс населения не­обходима прежде всего пропаганда здорового образа жизни: правильное чередование труда и отдыха, физическая активность, рациональное регу­лярное питание, борьба с вредными привычками, особенно алкоголизмом /это может явиться темой специальной лекции/ и т.д. Всё это способс­твует сохранению высокого уровня резистентности организма и препятс­твует развитию туберкулёза.

Важной темой санпросветработы является разъяснение населению не­обходимости регулярного прохождения флюорографического обследования, позволяющего своевременно выявить туберкулёз, т.к. клинические его проявления у многих больных возникают при достаточно длительном тече­нии процесса, наличии распада и бактериовыделения. Следует подчерк­нуть, что в современных условиях флюорография является важнейшим мето­дом своевременного выявления различной патологии органов грудной клет­ки, включая сердечную, а также онкологических заболеваний. У больных раком лёгкого, выявленных при флюорографии, показатель резектабельнос­ти и пятилетней выживаемости значительно выше, чем у выявленных при обращении к врачу с теми или иными симптомами заболевания. Необходимо указывать на практическую безвредность периодических флюоробследова­ний.

Следует обосновывать необходимость проведения ревакцинации БЦЖ отрицательно реагирующим на туберкулин детям и подросткам, а также хи­миопрофилактики соответствующим контингентам. Слушателям сообщают ос­новные сведения о возбудителе туберкулёза, путях распространения, кли­нических проявлениях, основных методах лечения, профилактики и органи­зации борьбы с туберкулёзом.

Несколько иной выглядит тематика санпросветительной работы среди больных туберкулёзом и окружающих их лиц. Больные и члены их семей должны быть убеждены в необходимости для них проведения основного и противорецидивного курсов химиотерапии, значительной опасности преж­девременного их прекращения. Больной обучается правилам поведения в быту и на работе, основным элементам санитарной профилактики.

Обращается внимание на необходимость отказа от курения и употреб-

- 7 -


ления спиртных напитков; рационального полноценного питания; соблюде­ния режима труда и отдыха и т.д.

Из членов семьи больного /кроме детей/ готовится профилированный санитарный актив. Они, в частности, осуществляют контроль за проведе­нием химиотерапии, если явка в медицинское учреждение затруднительна /отдалённость от места жительства/.

Подчёркивается важность регулярных обследований лиц, контактирую­щих с больными, проведения им химиопрофилактики.

1.2.3. РАБОТА В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Очагом туберкулёзной инфекции называется жилище больного, выделя­ющего БК /бактериовыделителя/, хотя в настоящее время проводится наб­людения и за очагами, где проживают больные активным туберкулёзом (1 группа диспансерного наблюдения), у которых МБТ не были обнаружены.

Бактериовыделителем считается: а/ больной, у которого любым мето­дом исследования обнаружены БК даже однократно при наличии клини­ко-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности туберку­лёзного процесса, а также у больных с затихающим активным туберкулёзом или туберкулёзом сомнительной активности; б/ обнаружение двукратно лю­бым методом даже при отсутствии явных рентгенологических туберкулёзных изменений или при неактивном процессе. Источником бактериовыделения при этом может быть эндобронхит, распад небольшого очага, трудно опре­деляемого рентгенологически. Снятие с учёта бактериовыделителей произ­водится как правило через 12 месяцев после прекращения бактериовыделе­ния при затихании процесса или успешной операции. Задержка на учёте бактериовыделителей ещё на 6-12 месяцев, т.е. до 1,5-2 лет производит­ся при неполноценно проведенном лечении, наличии отягощающих факторов, при обратном развитии хронических деструктивных форм туберкулёза с об­разованием плотных очагов и рубцов. В случае наличия на месте каверн заполненных или санированных полостей, снятие с эпидемиологического учёта производится не ранее 3 лет с момента исчезновения БК и стабили­зации процесса.

Очаги туберкулёзной инфекции делят на 3 группы по их эпидемиоло­гической опасности. К первой, наиболее опасной, относятся все очаги, где находятся больные с обильным бактериовыделением, а также при скуд-

- 8 -


ном бактериовыделении в случае наличия хотя бы одного из следующих

факторов: в очаге совместно с больным проживают дети, неблагоприятные

жилищные условия, несоблюдение больным санитарно-гигиенических правил.

Бактериовыделение оценивают как обильное при обнаружении МБТ методом бактериоскопии или посева (если рост более 20 колоний), как скудное - при выявлении МБТ только методом посева, но не более 20 колоний.

Ко второй группе относятся лица со скудным бактериовыделением, при отсутствии перечисленных отягощающих факторов. В третью группу, наименее опасную, входят очаги, где проживают формальные /условные, факультативные/ бактериовыделители, т.е. лица, прекратившие выделять БК, однако, указанный выше срок наблюдения ещё не прошёл. При наличии отягощающих факторов эти очаги относят ко второй группе. В третью группу включаются также очаги, где был выявлен туберкулёз сельскохо­зяйственных животных /на год с момента забоя больного животного/.

Наблюдение за очагами и их оздоровление проводится противотубер­кулёзным диспансером, санитарно-эпидемиологической службой, а в сель­ской местности, также работниками сельского участка /СВУ/ и фельдшерс­ко-акушерского пункта /ФАП/. Частота посещений зависит от группы очага.

Комплекс профилактических мероприятий включает в себя проведение текущей и заключительной дезинфекции, работу с контактами, а также ин­тенсивное лечение больного в стационаре с последующим амбулаторным этапом, улучшение жилищно-бытовых условий /при необходимости/.

Под текущей дезинфекцией понимается весь комплекс мероприятий, которые проводятся в очаге повседневно. Больному должна быть выделена отдельная комната, а при невозможности следует расселить семью так, чтобы с больным в комнате проживали только взрослые. Он должен иметь отдельную кровать, которая ставится не ближе 2 метров от постели чле­нов семьи и отгораживается ширмой. Необходимо выделить отдельную посу­ду, полотенце, зубную щётку и т.п. У него должны быть 2 карманных пле­вательницы, при использовании плевательница заполняется на одну треть 5% раствором хлорамина. В квартире ежедневно производится влажная уборка с раствором хлорной извести 0,25%, или горячей водой с мыльным или 2% содовым раствором, комната больного и вся квартира тщательно проветривается. Больной должен избегать близкого контакта с детьми, не целовать их. Посуду больного и пищевые остатки кипятят в 2% раство­ре соды после каждой еды в течение 15 минут. Постельное и нательное бельё собирают в отдельный мешок и перед стиркой кипятят в течение 15 минут в 2% растворе соды или замачивают в растворе хлорамина /5%/ на

- 9 -

4-6 часов. Мокроту сжигают в печке, а плевательницу кипятят в 2% раст­воре соды 15-30 минут от момента закипания. При отсутствии в квартире печки плевательница кипятится вместе с содержимым.



Заключительная дезинфекция проводится в основном при выбытии больного из квартиры, а также в случае смерти больного. Производят её работники центра эпидемиологии и гигиены, которые имеют соответствую­щее оборудование. Задачей такой дезинфекции является возможно полное обеззараживание помещения, обстановки, вещей и предметов, которыми пользовался больной. В случае перемены места жительства или смерти больного в квартире проводится текущий ремонт, с покраской, побелкой стен и т.п.

Следует отметить, что при выявлении активного туберкулёза у сот­рудника детского, особенно дошкольного учреждения, а также туберкулёза с выделением БК у женщины, находившейся в родильном доме, там следует провести комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий, включая химиопрофилактику детям.

Профилактика туберкулёза среди контактов заключается в рентгеноф­люорографических обследованиях 1 раз в год. Дети и подростки из кон­такта обследуются 2 раза в год, в эти сроки им проводится проба Манту, рентгенологическое обследование - 1 раз в год. Предпочтительнее произ­водить рентгенографию, т.к. она даёт меньшую лучевую нагрузку.

Все контактирующие состоят под наблюдением в противотуберкулёзных диспансерах /кабинетах/ по 4-й группе наблюдения.Им дважды в году по 2 месяца проводится химиопрофилактика. Детям и подросткам, находящимся в контакте с больными активным туберкулёзом без бактериовыделения /1 группа учёта/, также показана химиопрофилактика.

Важным профилактическим мероприятием является изоляция детей из контакта. Дети дошкольного возраста направляются в санаторные ясли-са­ды с круглосуточным пребыванием, школьники - в санаторные школы-интер­наты.

1.2.4. БОРЬБА С ТУБЕРКУЛЁЗОМ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ЖИВОТНЫХ

Источником инфекции могут быть больные туберкулёзом сельскохо­зяйственные животные. В отдельных регионах до 2-3% исследованных проб молока содержало микобактерии туберкулёза. С целью своевременного вы-

- 10 -


явления инфицирования крупному рогатому скоту ежегодно, а молочному

стаду дважды в год, ставится комбинированная внутрикожно-глазная ту­беркулиновая проба. Обследуется как общественное стадо, так и живот­ные, находящиеся в личном пользовании. В случае обнаружения положи­тельных туберкулиновых проб, животные отбраковываются и сдаются на мя­сокомбинат. После забоя производится ветеринарный осмотр. При наличии макроскопически обнаруживаемых туберкулёзных изменений, туша подлежит уничтожению; при их отсутствии - мясо перерабатывается с обязательной термической обработкой и считается пригодным в пищу. Семья, которой принадлежало больное животное,берётся на учёт по 4-й группе диспансер­ного наблюдения /контакты/ сроком на год с проведением химиопрофилак­тики. Работники животноводческих ферм в неблагополучных по туберкулёзу хозяйствах проходят флюорографическое обследование 1 раз в год и два раза бактериологическое исследование мочи на наличие МБТ. К неблагопо­лучным по туберкулёзу относятся фермы, хозяйства, населённые пункты, в которых выявлены животные, больные туберкулёзом. В этих хозяйствах не­обходимо проводить животноводам химиопрофилактику изониазидом два раза в год (весной и осенью) по 2 месяца в течение 2 лет. Они включаются в 4 группу диспансерного наблюдения /контакты/.

Лица, больные активным туберкулёзом не допускаются к работе на животноводческих фермах. За проведение указанной работы ответствен­ность несёт ветеринарная, а за мероприятия по предупреждению заражения людей от больных туберкулёзом животных - санитарно-эпидемиологическая и противотуберкулёзная службы.

1.3. СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ

1.3.1. МАССОВЫЕ РЕНТГЕНОФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Массовые рентгенофлюорографические обследования населения подраз­деляются на сплошные и выборочные /дифференцированные/. Сплошное обс­ледование производится всему населению, начиная с 17-ти летнего воз­раста, с охватом не менее 93-97% населения. В настоящее время считает­ся, что сплошные флюорографические обследования следует проводить не реже 1 раза в 3 года. В целом каждый гражданин (с 17 лет) должен быть обследован 1 раз в 2 года. В интервалах между сплошными проводятся

- 11 -

дифференцированные осмотры, при которых подлежат ежегодному обследова­нию следующие группы населения:



1. Обязательные контингенты.

2. Группы повышенного риска заболевания - угрожаемые контингенты.

3. Лица впервые в данном году обратившиеся за медицинской помощью в поликлинику, амбулаторию, стационар.

4. Прибывшие на новое место жительства.

5. Родильницы в роддоме.

Для массовых флюорографических обследований населения применяются передвижные и стационарные флюорографические установки противотуберку­лёзного диспансера, городских поликлиник, областных и центральных ра­йонных больниц.

Организационно-методическое руководство флюорографической службой осуществляется противотуберкулёзным диспансером или рентгенологическим отделением областной /краевой/, республиканской больницы. Ответствен­ность за организацию флюорографических обследований возлагается на главных врачей поликлиник, центров гигиены и эпидемиологии, медсанчас­тей, здравпунктов, центральных районных больниц, участковых больниц, фельдшеров ФАПов. План обследования района утверждается заведующим от­делом здравоохранения и председателем Исполкома.

Флюорографическое обследование жителей крупных городов организу­ется по территориально-производственному принципу. Жители небольших населённых пунктов обследуются по единому территориальному принципу, т.е. по месту жительства.

Проведению массовых флюорографических обследований населения осо­бенно сплошным методом, предшествует большая организационная работа с целью привлечения к этому мероприятию органов власти на местах, руко­водителей хозяйств, учреждений и предприятий, общественности, а также широкая разъяснительная работа среди населения. Органы здравоохранения ежегодно подготавливают план флюорографического обследования населения с указанием в нём места и времени его проведения.

В поликлиниках обследование ведётся в течение всего года, как при первичном обращении за помощью, так и методом активного привлечения.

1. ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ С НАЛИЧИЕМ ФАКТОРОВ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗОМ:

- 12 -

1.1. Рентгенположительные - это лица с минимальными остаточными изменениями после спонтанного излечения туберкулёза и лица, снятые с учёта с малыми остаточными изменениями. У рентгенположительных риск заболевания туберкулёзом выше, чем у остального населения в 1,5-2 раза.



1.2. Лица после клинического излечения с выраженными остаточными изменениями в лёгких и впервые выявленные с большими остаточными изме­нениями неактивного характера. В настоящее время эти лица составляют основную массу 7 группы диспансерного наблюдения. Они должны ежегодно

обследоваться флюорографически и бактериологически. К 7 группе отно­сятся также лица с малыми остаточными туберкулёзными изменениями при наличии отягощающих факторов /сахарный диабет, хронические неспецифи­ческие заболевания органов дыхания, алкоголизм и т.п./. Показатель за­болеваемости у них превышает средние цифры в 5-10 раз.

1.3. Больные сахарным диабетом. Отрицательное влияние сахарного диабета на развитие и течение туберкулёза известно давно. Заболевае­мость у них в 2,5-4 раза выше, чем среди населения в целом.

1.4. Больные язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки. Туберкулёз у них чаще развивается в первые 5 лет от начала заболевания и хуже поддаётся лечению из-за непереносимости химиопрепаратов. Удель­ный вес больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки среди всех больных туберкулёзом возрос за последние 10 лет с 3,2% до 6,7%. Они заболевают туберкулёзом в 1,5-2 раза чаще, чем остальное население.

1.5. Больные хроническими неспецифическими болезнями органов ды­хания /ХНБОД/. Это различные поражения бронхолегочной системы: хрони­ческий бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма, пневмосклерозы, хро­ническая пневмония, кистозные дисплазии и т.д.

Начальные проявления туберкулёза у таких больных могут скрываться под клиническими признаками хронического бронхита. Динамическое наблю­дение, а также ретроспективная оценка флюорограмм показали, что они заболевают туберкулёзом в 5-10 раз чаще, чем лица с нормальной рентге­нофлюорографической картиной органов грудной клетки. Следует обращать внимание на людей, перенесших ранее экссудативный плеврит, а также больных, страдающих рецидивирующим фибринозным плевритом, их следует включить в группу риска развития туберкулёза. Такой плеврит сам по се­бе уже может быть проявлением активного туберкулёза.

1.6. У детей и подростков с виражом туберкулиновой реакции и ги­перергической пробой Манту /6 А и 6 Б группы диспансерного учёта/ сох­раняется риск заболевания туберкулёзом в результате первичного инфици-

- 13 -


рования. Риск заболевания туберкулёзом у вновь инфицированных лиц в

первые 1-2 года составляет 4-5%. Риск заболевания туберкулёзом возрас­тает у лиц с гиперергической чувствительностью к туберкулину, у взрос­лых - в меньшей степени. К группе риска следует отнести также инфици­рованных детей и подростков с нарастанием размеров туберкулиновой про­бы на 6 мм и более.

1.7. Контакты с больными активным туберкулёзом /4 группа учёта/. Частота заболеваемости контактов зависит от качества противотуберку­лёзных мероприятий, проводимых в туберкулёзном очаге. По нашим наблю­дениям повышенная заболеваемость туберкулёзом наблюдается и среди лиц, находившихся в контакте в прошлом.


следующая страница >>
Смотрите также:
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
96.51kb.
1 стр.
Министерство здравоохранения республики беларусь
1235.77kb.
7 стр.
Министерство здравоохранения республики беларусь
792.05kb.
5 стр.
Образования
385.24kb.
4 стр.
Министерство здравоохранения республики беларусь
346.21kb.
1 стр.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования геморрагический васкулит у детей
433.95kb.
3 стр.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования Кафедра клинической гематологии и трансфузиологии
617.53kb.
3 стр.
Министерство здравоохранения республики беларусь
1587.59kb.
10 стр.
Министерство здравоохранения республики беларусь
510.96kb.
1 стр.
Министерство здравоохранения республики беларусь
466.91kb.
3 стр.
Министерство здравоохранения республики беларусь
2148.39kb.
15 стр.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
841.59kb.
6 стр.